Εισαγωγή
«…Μια από τις συχνότερες σύγχρονες χρόνιες ασθένειες…»
- 20%-25% των Αμερικανών έχουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα
- Τυπικά & άτυπα συμπτώματα ΓΟΠΝ
Παράγοντες κινδύνου – Κλινική εικόνα
- Παχυσαρκία…!!!
- Τρόπος ζωής
- Οπισθοστερνικό καύσος
- Αναγωγές
- Επιγαστρικό άλγος
- Συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα
Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ
- Οισοφαγίτιδα
- Στένωση κατώτερου οισοφάγου (ουλώδης-ίνωση) – δακτύλιος του Schatzki
- Οισοφάγος Barrett
- Δυσπλασία – Αδενοκαρκίνωμα
- Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: εισρόφηση, λοιμώξεις αναπνευστικού, βράγχος φωνής
- Συνδυασμός με ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες
Παρενέργειες PPI
- Οστεοπόρωση
- Θρομβοεμβολικός κίνδυνος
- Απορρόφηση σιδήρου
- Οξεία διάμεση νεφρίτιδα
- Ανεπάρκεια Vit B12
- Υπομαγνησιαιμία
- Κίνδυνος νεοπλασίας ;;;
- Πνευμονία
- Λοίμωξη C. diff
ΓΟΠΝ Μηχανικό Πρόβλημα…
- Γιατί δεν αποδεχόμαστε μια μηχανική – χειρουργική λύση?
- ‘Κακή φήμη’ μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων της αντιπαλινδρομικής εγχείρησης
- Παραλλαγές της επέμβασης
- Διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ κέντρων – χειρουργών
- Κακή προεγχειρητική εκτίμηση- επιλογή των ασθενών
Παρενέργειες: Αδυναμία εμέτου, μετεωρισμός, δυσφαγία
Invasive Options
- Laparoscopic Nissen’s fundoplication
- Magnetic sphincter augmentation (MSA)
- Transoral incisionless fundoplication (TIF)
Recommendations
Surgical (fundoplication) versus medical (PPI) management in adult and pediatric patients with chronic or refractory GERD
1a. The panel suggests managing adult patients with confirmed chronic or chronic refractory gastroesophageal reflux with surgical fundoplication rather than continued medical treatment (conditional recommendation based on very low certainty in the evidence of effects).
“…surgical procedures for GERD are curative in 85%-93% of cases…”
Στόχοι της Αντιπαλινδρομικής Εγχείρησης
- Αποκατάσταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του ΚΟΣ
- Αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
- Σύγκλειση-ενίσχυση σκελών του διαφράγματος
- Ολική ή μερική θολοπλαστική
- “Laparoscopic Nissen’s fundoplication: The Gold Standard for GERD treatment”
Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης
- ΓΟΠ ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή… – αποτυχία φαρμακευτικής θεραπείας
- Επιθυμία του ασθενούς να μη λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή
- Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ (οισοφάγος Barrett, ουλώδη στένωση, οισοφαγίτιδα βαθμού C ή D κατά LA)
- Ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες – παθολογικά προβλήματα (αρρυθμίες, αναπνευτικές επιπλοκές)
- ‘Άτυπα’ συμπτώματα – εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: άσθμα, βράγχος φωνής, εισροφήσεις, χρόνιο βήχα, θωρακικό άλγος, κακή στοματική υγιεινή-διαβρώσεις οδοντοστοιχίας (επιβεβαίωση με pH-μετρία)
Αποτελεσματικότητα
- Καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με καλή ανταπόκριση στα ppi
- Μέχρι 40% των ασθενών με ΓΟΠΝ ΔΕΝ ανταποκρίνονται στα ppi
- Ανάγκη για αντικειμενικά στοιχεία ΓΟΠ προεγχειρητικά
- Καλή ανταπόκριση vs εμμονή συμπτωμάτων με ppi 77.1% & 56.0% αποτελεσματικότητα 11 χρόνια μετά την LNF
Μη καλή ανταπόκριση στη φαρμακευτικη αγωγή
- Και πάλι η χειρουργική επέμβαση η καλύτερη επιλογή…
- 69 μήνες follow-up
- Improvement or resolution of heartburn (90%), regurgitation (92%), and dysphagia (75%)
- Less satisfactory in patients with extraesophageal symptoms such as hoarseness (69%) and cough (69%)
Επιπλοκές – Ουλώδης στένωση
- Προσοχή & ενδελεχής έλεγχος (πιθανότητα κακοήθειας;)
- Αποτελεσματικότητα ppi
- Αρχικά ενδοσκοπικές – πνευματικές ή μηχανικές διαστολές (TTS balloons or Savary-Gilliard dilators)
- Κατάλληλος χρόνος για τη θολοπλαστική;
Παραμονή των αναγωγών
- Ελάττωση οπισθοστερνικού καύσους με ppi
- Όχι μόνο γαστρικό οξύ στο υγρό της παλινδρόμησης
- Χολοπαγκρεατικά υγρά – σίελος ?
- Με τη διακοπή των ppi υποτροπή των συμπτωμάτων
- Αλλαγή τρόπου ζωής μη συμβατή με επαγγελματική ζωή
Συνύπαρξη Διαφραγματοκήλης
- Ανεπαρκής ΚΟΣ (αδύναμος & μικρότερος σε μήκος)
- Ανεπαρκής και ο καθαρισμός του οισοφάγου
- Περισσότερα συμπτώματα σε διαφραγματοκήλες >3εκ.
- Σαφές μηχανικό πρόβλημα
Νέοι ασθενείς
- Σχετική ένδειξη
- Γενικός κανόνας <40 ετών
- Περισσότερα χρόνια νόσησης – πιθανότητα επιπλοκών ΓΟΠΝ
- Περισσότερα χρόνια φαρμακευτικής αγωγής – παρενέργειες – επιπλοκές;
- Κόστος φαρμακευτικής αγωγής;
Αναπνευστικές επιπλοκές
- Δύσκολη η συσχέτιση με τη ΓΟΠΝ
- Κάπνισμα; – ΧΑΠ;
- Δεν υπάρχει τεστ – δοκιμασία αποδεικτική της συσχέτισης
- Σημαντική βελτίωση μετά τη διόρθωση της ΓΟΠΝ
- Αποδεδειγμένο όφελος στην Ιδιοπαθή Πνευμονική Ίνωση
- Συνεργασία με ΩΡΛ – Πνευμονολόγους
- Symptomatic improvement in respiratory function was noted in ALL patients!!! (299 pts)
- Spirometry results improved in 80% of pts!!!
“…Patients with persistent and unexplained dyspnea and coexistent PEH should be assessed by an experienced surgeon for consideration of elective repair…”
Αντενδείξεις…
- Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία
- Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα ΚΟΣ
- Low-grade dysplasia regressed to nondysplastic Barrett’s in 7 of 16 (44%), and intestinal metaplasia regressed to cardiac mucosa in 9 of 63 (14%)
- High-grade dysplasia and adenocarcinoma were prevented in all 97 patients
Προεγχειρητική Εκτίμηση
- Ιστορικό
- Φυσική εξέταση – ΒΜΙ
- Διάρκεια – είδος συμπτωμάτων
- Προηγούμενη διερεύνηση – θεραπεία
- Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού – βιοψίες
- Διάβαση με βάριο – γαστρογραφίνη
- Λειτουργικές δοκιμασίες φυσιολογίας οισοφάγου
- Αξονική τομογραφία θώρακος – άνω κοιλίας
Ειδικές Κατηγορίες
Στένωση κατώτερου οισοφάγου
Δακτύλιος του Schatzki
Morbidly obese?
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass
Αντικρουόμενα αποτελέσματα της LNF…
Συμπεράσματα – Ποιους πρέπει να χειρουργούμε
- Τυπικά συμπτώματα: οπισθοστερνικό καύσος – αναγωγές
- Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ: ουλώδης στένωση οισοφάγου, εμμένων οισοφάγος Barrett
- Ανατομική – Μηχανική ανωμαλία: διαφραγματοκήλες
- Ειδικές περιπτώσεις: νέοι σε ηλικία ασθενείς, παχυσαρκία, αναπνευστικά συμπτώματα-επιπλοκές, αρχικά στάδια οισοφάγου Barrett