Καρκίνος στομάχου

ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ Ι. ΔΕΛΛΑΠΟΡΤΑΣ – ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΚΠΑ

Εισαγωγή

Καρκίνος στομάχου 5η συχνότερη κακοήθεια παγκοσμίως
1.000.000 νέες περιπτώσεις ανά έτος
3η αιτία θανάτου από καρκίνο
Κακή πρόγνωση
Άντρες : Γυναίκες = 2:1
Άπω Ανατολή & Νοτιοανατολική Ασία

Χειρουργική θεραπεία ο «ακρογωνιαίος λίθος» της ριζικής θεραπευτικής προσέγγισης.

Τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες η επιστημονική πρόοδος:

Α. Έκταση της λεμφαδενεκτομής
Β. Ελάχιστα επεμβαστική χειρουργική & ενδοσκοπική αντιμετώπιση

Ενδοσκοπική εκτομή

Πρώιμος γαστρικός καρκίνος

ΕΚΤΟΣ ΚΑΙ ΑΝ…

Λεμφαγγειακή διήθηση!!!
Χαμηλής διαφοροποίησης
Εξέλκωση
3εκ. (ESD)
Διήθηση υποβλεννογονίου χιτώνα (pT1b)

Ιστορική αναδρομή

1974: πρώτες ενδοσκοπικές εκτομές (Lift & snare)
1988: Endoscopic Mucosal Resection (EMR) after circumferential precutting
1992: EMR- C (cap fitted endoscope)

EMR – L

Συνδυασμός με band ligation
Τεχνική παρόμοια με την απολίνωση κιρσών οισοφάγου

Ενδείξεις EMR

Υπεγερμένες βλάβες μικρότερες από 2 cm σε διάμετρο
Μικρές (II) (<1 cm) καταδυόμενες βλάβες χωρίς εξέλκωση Καλά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα περιορισμένα στο βλεννογόνο (T1a)
5ετής επιβίωση – πιθανότητα υποτροπής (EMR vs surgery): 93.6% vs 94.2% – 1.2% vs 1.1%

Μειονεκτήματα

Βλάβες >2cm?
Piecemeal εκτομές (2.3-36.5% πιθανότητα τοπικής υποτροπής)
Περιορισμοί ενδοσκοπικών υλικών (accessories)
2001: Endoscopic submucosal dissection (ESD)

ESD

Υπέγερση – σήμανση βλάβης – διάλυμα αδρεναλίνης (+ indigo carmine)
Ειδικά μαχαιρίδια
Υπό γενική αναισθησία
Χρόνος: ώρες…!!!

Ενδείξεις ESD

Καλά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση
Περιορισμένες (I) στο βλεννογόνο βλάβες (Τ1a) χωρίς εξέλκωση, ανεξάρτητα μεγέθους-διαμέτρου
Περιορισμένες (II) στο βλεννογόνο βλάβες (T1a) με εξέλκωση, μικρότερες από 3cm σε διάμετρο
Βλάβες (III) με ελάχιστη διήθηση του υποβλεννογονίου χιτώνα (T1b) (500 µm from the muscularis mucosa) μικρότερες από 3cm

Αποτελέσματα – Επιπλοκές

5-ετής επιβίωση & διάστημα ελεύθερο νόσου: 93.6–100% & 98.7–100%
Καθυστερημένη αιμορραγία: 7-15.6%
Διάτρηση (ESD vs EMR): 3.6–4.5% vs. 1.0–1.2%
Ενδοσκοπική αντιμετώπιση στη συντριπτική πλειονότητα

Προβληματισμοί

Ενδείξεις?
Έκταση: Χρωμοενδοσκόπηση, Narrow-band-imaging (NBI)
Βάθος διήθησης – EUS

“…the accuracy of endoscopic ultrasonography in assessing the depth of invasion in EGC was reported to range from 71% to 78%…”

Χειρουργική Θεραπεία

Κλινική σταδιοποίηση: cT1 N(+)ve, cT2-T4aNx ένδειξη για χειρουργική επέμβαση με ‘επαρκή’ λεμφαδενεκτομή + περιεγχειρητική ή επικουρική χημειοθεραπεία
ΣΤΟΧΟΣ : ΡΙΖΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ – R0 resection – υγιή επιμήκη-κυκλοτερή όρια – αφαίρεση των περιοχικών λεμφαδένων

2 χειρουργικές επεμβάσεις σε πρακτική χρήση

Α. Υφολική γαστρεκτομή
Β. Ολική γαστρεκτομή

Υφολική ή Περιφερική Γαστρεκτομή

75-80% γαστρεκτομή
Αιμάτωση από τα βραχέα γαστρικά αγγεία…
Προσοχή στον σπλήνα!!!
Αφαίρεση των λεμφαδένων κατά μήκος των αγγείων του αλληρείου τρίποδα

Υφολική vs Ολική Γαστρεκτομή

>1300 pts
Παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα
Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά την υφολική γαστρεκτομή (leak rate OR 3.78)
Καλύτερη ποιότητα ζωής μετά την υφολική γαστρεκτομή
Διατήρηση ισοδυναμίας μετά stratification για λεμφαδενική συμμετοχή – χαμηλής διαφοροποίησης νεοπλάσματα

Ολική Γαστρεκτομή

Οισοφαγονηστιδική αναστόμωση…(hand sewn or stapled?)
Εμπροσθο – ή οπισθοκολική?
Χάσματα μεσεντερίου?
Νηστιδο-νηστιδονηστική αναστόμωση ισο- ή ανισοπερισταλτική?

Total Gastrectomy

D1 lymphadenectomy stations: from No.1 to 7
D1+ includes D1 stations plus stations No.8a, 9, and 11p
D2 includes D1 stations plus stations No.8a, 9, 10, 11p, 11d, and 12a

For tumors invading the esophagus: D1+ includes N0. 110 – D2 includes Nos. 19,20,110 and 111

Subtotal Gastrectomy

D1 lymphadenectomy stations: No.1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 and 7
D1+ includes D1 stations plus stations No.8a, and 9
D2 includes D1 stations plus stations No.8a, 9, 11p, and 12a

Pylorus Preserving Gastrectomy & Proximal Gastrectomy

Μόνον για Τ1 νεοπλάσματα που δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά
Μικρό expertise σε non-Asian πληθυσμούς
Παρενέργειες καθυστερημένης γαστρικής κένωσης
Απαράδεκτη ΓΟΠ – ανάγκη πυλωροπλαστικής – σύνθετη εγχείρηση

D1 vs D2

1599 pts – 4 RCTs

Results: “…subgroup analysis revealed a survival benefit for T3 patients (odds ratio 1.64, 95 % confidence interval 1.01-2.67) and a trend for survival benefit for advanced nodal stage (odds ratio 1.36, 95 % confidence interval 0.98-1.87) with D2 compared with D1 lymphadenectomy…”

Μελέτες D1 vs D2 Λεμφαδενεκτομή

Μια Αγγλική – 2 Ολλανδικές & μια Ιταλική μελέτη
Αρχικά απαράδεκτα υψηλή νοσηρότητα (μάλλον λόγω περιφερικής παγκρεατεκτομής & σπληνεκτομής στις D2 λεμφαδενεκτομές)
Subgroup analysis: survival benefit
Ιταλική μελέτη: «…statistically borderline significant survival benefit in lymph node-positive patients after D2 gastrectomy…»

Currently, there is international consensus supporting that gastrectomy for non-early gastric cancer should include a D2 lymphadenectomy in patients who are medically fit and should be done in specialised, high-volume centres.

Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές

Λαπαροσκοπική & ρομποτική γαστρεκτομή
Non-inferior στην ανοιχτή προσπέλαση
Μελέτες για στάδιο Ι καρκίνου στομάχου
Επέκταση στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο στομάχου

Οι συγγραφείς καταλήγουν: η μέθοδος θα επεκταθεί…αλλά με σύνεση…!!!

Επιπλοκές μετά Γαστρεκτομή

Morbidity 11-46%
Mortality 3-5%!!! (30-day mortality 1-7%)
Neo-adjuvant chemotherapy? Chemoradiotherapy role?
Ανοσοκαταστολή – πρώιμη υποτροπή; – ογκολογικό αποτέλεσμα;

Επιπλοκές Γαστρεκτομής

Διαφυγή αναστόμωσης (anastomotic leak)
Διαφυγή/ρήξη δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος
Καθυστερημένη γαστρική κένωση – delayed gastric emptying
Παγκρεατίτιδα – παγκρεατικό συρίγγιο
Χυλώδης ασκίτης – Λεμφόρροια
Αιμορραγία
Ισχαιμία/Νέκρωση εντέρου

Ποσοστά Επιπλοκών

Πολυκεντρική μελέτη – 11 Ευρωπαϊκές χώρες
1349 ασθενείς (Ιανουάριος 2017-Δεκέμβριος 2018)
Ολικές & υφολικές γαστρεκτομές – D2 λεμφαδενικούς καθαρισμούς
Overall complications incidence 29.8%!!!

“…the most frequent being nonsurgical infections (23%), anastomotic leak (9.8%), other postoperative abnormal fluid from drainage and/or abdominal collections (9.3%), pleural effusion (8.3%), postoperative bleeding (5.6%), and other major complications requiring invasive treatment (5.6%)…”

“…In-hospital, 30-day, and 90-day mortality were 3.2%, 3.6%, and 4.5%, respectively…”