Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι μια πολύπλευρη διαταραχή που περιλαμβάνει μια οικογένεια συνδρόμων που αποδίδονται ή επιδεινώνονται από τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και προσδίδουν νοσηρότητα, κυρίως μέσω ενοχλητικών συμπτωμάτων.

Αποτελεί ένα τεράστιο κοινωνικό και οικονομικό ζήτημα για τις Δυτικές κυρίως κοινωνίες, που σχετίζεται με το Δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, την παχυσαρκία και την εξάλειψη του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Η βασική αρχή αντιμετώπισης είναι η συμπτωματική ανακούφιση μέσω κάποιου συνδυασμού τροποποιήσεων του τρόπου ζωής και φαρμάκων.

Οι αντιπαλινδρομικές εγχειρήσεις αντιμετωπίζονται με σκεπτικισμό από την ιατρική κοινότητα. Σκοπός του άρθρου είναι να επισημάνει τις βασικές ενδείξεις όπου η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στην ΓΟΠΝ.

Εισαγωγή

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ορίζεται ως η παλινδρόμηση του (δωδεκαδακτυλικού)-γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο που προκαλεί συμπτώματα ή/και ιστική βλάβη (οισοφαγίτιδα, στένωση, οισοφάγο Barrett) (1). Υπολογίζεται ότι 20% του πληθυσμού έχει συμπτώματα ΓΟΠΝ, είτε τυπικά, δηλαδή οισοφαγικές εκδηλώσεις («καούρα» και παλινδρόμηση) είτε άτυπα, εξω-οισοφαγικά, όπως χρόνιο βήχα, συριγμό, θωρακικό άλγος, βράγχος φωνής.

Η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης είναι οι αλλαγές του τρόπου ζωής: Αποφυγή μεγάλων, λιπαρών γευμάτων. Αποφυγή του καπνίσματος και του αλκοόλ, προσοχή με το τελευταίο γεύμα να είναι τουλάχιστον δύο ώρες πριν την κατάκλιση. Απώλεια βάρους και συστηματική άσκηση.

Η φαρμακευτική πρώτη επιλογή είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων,(proton pump inhibitors-ppi) (2). Σκοπός του άρθρου είναι να συνοψίσει τις ενδείξεις των αντιπαλινδρομικών εγχειρήσεων με βάση τα πιο πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ

Α. Εμμονή των συμπτωμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή

Η αύξηση της δόσης των ppi μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα των ασθενών με ΓΟΠΝ, με πιθανότητα όμως για το αντίθετο περίπου 40%. Η προσθήκη προκινητικών φαρμάκων, όπως η μετοκλοπραμίδη, με στόχο την ταχύτερη γαστρική κένωση, ώστε να περιοριστεί η παλινδρόμηση έχουν πρόσκαιρα καλά αποτελέσματα. Κομβικό ζήτημα είναι σε αυτούς τους ασθενείς η επιβεβαίωση της διάγνωσης, πριν αποφασιστεί η χειρουργική αντιμετώπιση.

Αυτό γίνεται με τις μελέτες της φυσιολογίας του οισοφάγου: την 24ωρη pH-μετρία (χωρίς ταυτόχρονη χρήση των ppi) και τη μανομετρία του οισοφάγου, ώστε να αποκλειστούν οι διαταραχές κινητικότητας του οργάνου, που μπορεί να έχουν παρόμοια κλινική εικόνα, και παράλληλα να κατευθυνθεί ο χειρουργός στην επιλογή της κατάλληλης αντιπαλινδρομικής εγχείρησης.

Β. Νέοι σε ηλικία ασθενείς

Παρά το εξαιρετικά καλό προφίλ ασφαλείας των ppi, η χρόνια χρήση τους δεν είναι πάντοτε επιθυμητή, ειδικά στους νεότερους σε ηλικία (<50 ετών) ασθενείς. Έχει διαφανεί ότι η αντιπαλινδρομική χειρουργική έχει καλύτερα αποτελέσματα στους νέους, άρρενες ασθενείς, που είχαν καλή συμπτωματική ανακούφιση με τη χρήση ppi ή σε ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες (3) (Εικόνα 1).

Γ. Επιπλοκές της χρόνιας ΓΟΠΝ

Η ύπαρξη χρόνιας οισοφαγίτιδας ή ουλώδους στένωσης του κατώτερου οισοφάγου είναι αποδεικτική της μη ελεγχόμενης φαρμακευτικά παλινδρόμησης.

Οι εξωγαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ όπως χρόνιας βήχας και άσθμα, βράγχος φωνής, θωρακικό άλγος, διαβρώσεις της οδοντοστοιχίας απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και επιβεβαίωση με 24ωρη pH-μετρία, ειδικά αν αναφέρονται χωρίς την παρουσία των τυπικών συμπτωμάτων. Θεωρούνται όμως ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της νόσου, αφού υποδηλώνουν πιο προχωρημένη μορφή παλινδρόμησης.

Δ. Οισοφάγος Barrett

Ξεχωριστή ένδειξη αποτελεί ο οισοφάγος Barrett. Η ύπαρξη υψηλόβαθμης δυσπλασίας επί οισοφάγου Barrett ή η υποψία διηθητικού αδενοκαρκινώματος είναι αντένδειξη για αντιπαλινδρομική εγχείρηση. Η παρουσία όμως μεγάλου σε μήκος οισοφάγου Barrett, ή η ύπαρξη χαμηλόβαθμης δυσπλασίας αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της χρόνιας ΓΟΠΝ.

Η υποχώρηση του οισοφάγου Barrett, η υποστροφή της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε μη-δυσπλαστικό, δηλαδή μεταπλαστικό επιθήλιο έγινε στους 7 από τους 16 ασθενείς (44%), και η εντερική μεταπλασία υπέστρεψε σε καρδιακό κυλινδρικό βλεννογόνο σε 9 από τους 63 ασθενείς(14%) σε μια παλιότερη μελέτη (4).

Βιβλιογραφία

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Globale K. [The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global, evidence-based consensus paper]. Z Gastroenterol. 2007;45(11):1125-40.
2. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut. 2009;58(2):295-309.
3. Moore M, Afaneh C, Benhuri D, Antonacci C, Abelson J, Zarnegar R. Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making. World J Gastrointest Surg. 2016;8(1):77-83.
4. Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester TR, Hagen JA, DeMeester SR, Crookes PF, et al. Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg. 2001;234(4):532-8; discussion 8-9.

«…Μια από τις συχνότερες σύγχρονες χρόνιες ασθένειες…»

• 20%-25% των Αμερικανών έχουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα
• Τυπικά & άτυπα συμπτώματα ΓΟΠΝ

Παράγοντες κινδύνου – Κλινική εικόνα

• Παχυσαρκία…!!!
• Τρόπος ζωής
• Οπισθοστερνικό καύσος
• Αναγωγές
• Επιγαστρικό άλγος
• Συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα

Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ

• Οισοφαγίτιδα
• Στένωση κατώτερου οισοφάγου (ουλώδης-ίνωση) – δακτύλιος του Schatzki
• Οισοφάγος Barrett
• Δυσπλασία – Αδενοκαρκίνωμα
• Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: εισρόφηση, λοιμώξεις αναπνευστικού, βράγχος φωνής
• Συνδυασμός με ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες

Παρενέργειες PPI

• Οστεοπόρωση
• Θρομβοεμβολικός κίνδυνος
• Απορρόφηση σιδήρου
• Οξεία διάμεση νεφρίτιδα
• Ανεπάρκεια Vit B12
• Υπομαγνησιαιμία
• Κίνδυνος νεοπλασίας ;;;
• Πνευμονία
• Λοίμωξη C. diff

ΓΟΠΝ Μηχανικό Πρόβλημα…

• Γιατί δεν αποδεχόμαστε μια μηχανική – χειρουργική λύση?
• ‘Κακή φήμη’ μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων της αντιπαλινδρομικής εγχείρησης
• Παραλλαγές της επέμβασης
• Διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ κέντρων – χειρουργών
• Κακή προεγχειρητική εκτίμηση- επιλογή των ασθενών

Παρενέργειες: Αδυναμία εμέτου, μετεωρισμός, δυσφαγία

Invasive Options

• Laparoscopic Nissen’s fundoplication
• Magnetic sphincter augmentation (MSA)
• Transoral incisionless fundoplication (TIF)

Recommendations

Surgical (fundoplication) versus medical (PPI) management in adult and pediatric patients with chronic or refractory GERD
1a. The panel suggests managing adult patients with confirmed chronic or chronic refractory gastroesophageal reflux with surgical fundoplication rather than continued medical treatment (conditional recommendation based on very low certainty in the evidence of effects).

“…surgical procedures for GERD are curative in 85%-93% of cases…”

Στόχοι της Αντιπαλινδρομικής Εγχείρησης

• Αποκατάσταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του ΚΟΣ
• Αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
• Σύγκλειση-ενίσχυση σκελών του διαφράγματος
• Ολική ή μερική θολοπλαστική
• “Laparoscopic Nissen’s fundoplication: The Gold Standard for GERD treatment”

Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης

• ΓΟΠ ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή… – αποτυχία φαρμακευτικής θεραπείας
• Επιθυμία του ασθενούς να μη λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή
• Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ (οισοφάγος Barrett, ουλώδη στένωση, οισοφαγίτιδα βαθμού C ή D κατά LA)
• Ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες – παθολογικά προβλήματα (αρρυθμίες, αναπνευτικές επιπλοκές)
• ‘Άτυπα’ συμπτώματα – εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: άσθμα, βράγχος φωνής, εισροφήσεις, χρόνιο βήχα, θωρακικό άλγος, κακή στοματική υγιεινή-διαβρώσεις οδοντοστοιχίας (επιβεβαίωση με pH-μετρία)

Αποτελεσματικότητα

• Καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με καλή ανταπόκριση στα ppi
• Μέχρι 40% των ασθενών με ΓΟΠΝ ΔΕΝ ανταποκρίνονται στα ppi
• Ανάγκη για αντικειμενικά στοιχεία ΓΟΠ προεγχειρητικά
• Καλή ανταπόκριση vs εμμονή συμπτωμάτων με ppi 77.1% & 56.0% αποτελεσματικότητα 11 χρόνια μετά την LNF

Μη καλή ανταπόκριση στη φαρμακευτικη αγωγή

• Και πάλι η χειρουργική επέμβαση η καλύτερη επιλογή…
• 69 μήνες follow-up
• Improvement or resolution of heartburn (90%), regurgitation (92%), and dysphagia (75%)
• Less satisfactory in patients with extraesophageal symptoms such as hoarseness (69%) and cough (69%)

Επιπλοκές – Ουλώδης στένωση

• Προσοχή & ενδελεχής έλεγχος (πιθανότητα κακοήθειας;)
• Αποτελεσματικότητα ppi
• Αρχικά ενδοσκοπικές – πνευματικές ή μηχανικές διαστολές (TTS balloons or Savary-Gilliard dilators)
• Κατάλληλος χρόνος για τη θολοπλαστική;

Παραμονή των αναγωγών

• Ελάττωση οπισθοστερνικού καύσους με ppi
• Όχι μόνο γαστρικό οξύ στο υγρό της παλινδρόμησης
• Χολοπαγκρεατικά υγρά – σίελος ?
• Με τη διακοπή των ppi υποτροπή των συμπτωμάτων
• Αλλαγή τρόπου ζωής μη συμβατή με επαγγελματική ζωή

Συνύπαρξη Διαφραγματοκήλης

• Ανεπαρκής ΚΟΣ (αδύναμος & μικρότερος σε μήκος)
• Ανεπαρκής και ο καθαρισμός του οισοφάγου
• Περισσότερα συμπτώματα σε διαφραγματοκήλες >3εκ.
• Σαφές μηχανικό πρόβλημα

Νέοι ασθενείς

• Σχετική ένδειξη
• Γενικός κανόνας <40 ετών
• Περισσότερα χρόνια νόσησης – πιθανότητα επιπλοκών ΓΟΠΝ
• Περισσότερα χρόνια φαρμακευτικής αγωγής – παρενέργειες – επιπλοκές;
• Κόστος φαρμακευτικής αγωγής;

Αναπνευστικές επιπλοκές

• Δύσκολη η συσχέτιση με τη ΓΟΠΝ
• Κάπνισμα; – ΧΑΠ;
• Δεν υπάρχει τεστ – δοκιμασία αποδεικτική της συσχέτισης
• Σημαντική βελτίωση μετά τη διόρθωση της ΓΟΠΝ
• Αποδεδειγμένο όφελος στην Ιδιοπαθή Πνευμονική Ίνωση
• Συνεργασία με ΩΡΛ – Πνευμονολόγους

• Symptomatic improvement in respiratory function was noted in ALL patients!!! (299 pts)
• Spirometry results improved in 80% of pts!!!

“…Patients with persistent and unexplained dyspnea and coexistent PEH should be assessed by an experienced surgeon for consideration of elective repair…”

Αντενδείξεις…

• Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία
• Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα ΚΟΣ
• Low-grade dysplasia regressed to nondysplastic Barrett’s in 7 of 16 (44%), and intestinal metaplasia regressed to cardiac mucosa in 9 of 63 (14%)
• High-grade dysplasia and adenocarcinoma were prevented in all 97 patients

Προεγχειρητική Εκτίμηση

• Ιστορικό
• Φυσική εξέταση – ΒΜΙ
• Διάρκεια – είδος συμπτωμάτων
• Προηγούμενη διερεύνηση – θεραπεία
• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού – βιοψίες
• Διάβαση με βάριο – γαστρογραφίνη
• Λειτουργικές δοκιμασίες φυσιολογίας οισοφάγου
• Αξονική τομογραφία θώρακος – άνω κοιλίας

Ειδικές Κατηγορίες

Στένωση κατώτερου οισοφάγου

Δακτύλιος του Schatzki

Morbidly obese?

Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass

Αντικρουόμενα αποτελέσματα της LNF…

Συμπεράσματα – Ποιους πρέπει να χειρουργούμε

• Τυπικά συμπτώματα: οπισθοστερνικό καύσος – αναγωγές
• Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ: ουλώδης στένωση οισοφάγου, εμμένων οισοφάγος Barrett
• Ανατομική – Μηχανική ανωμαλία: διαφραγματοκήλες
• Ειδικές περιπτώσεις: νέοι σε ηλικία ασθενείς, παχυσαρκία, αναπνευστικά συμπτώματα-επιπλοκές, αρχικά στάδια οισοφάγου Barrett