• Διαταραχή κινητικότητας του οισοφάγου
• Σπάνια νόσος (2-5/100.000)

• Α. Αδυναμία χάλασης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
• Β. Απουσία περισταλτισμού του οισοφάγου

Κλινική εικόνα

• Δυσκαταποσία στα υγρά & τα στερεά
• Οπισθοστερνικό καύσος
• Αναγωγές
• Επιγαστρικό-θωρακικό άλγος
• Ερυγές
• Απώλεια βάρους

Eckardt score

• Στην αρχική εκτίμηση των ασθενών με αχαλασία
• Θωρακικό άλγος & η απώλεια βάρους μειώνουν την αξιοπιστία του…
• ES > 3 treatment failure – ES < 3 good outcome

Διάγνωση

• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού συστήματος: υπολείμματα σιέλου, τροφών – καντιντίαση – διατεταμένος ή σιγμοειδής οισοφάγος – σπασμός ΚΟΣ
• Διάβαση ανωτέρου πεπτικού συστήματος με βάριο ή γαστρογραφίνη
• Δ/Δ από την ψευδοαχαλασία!!!

Αχαλασία διάβαση ανωτέρου πεπτικού με βάριο

Διάγνωση

• Gold standard: «Μανομετρία υψηλής ευκρίνειας»
• Διάβαση ανωτέρου πεπτικού συστήματος
• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού

Chicago classification

• Τype I: failed peristalsis
• Τype II: failed peristalsis with panesophageal pressurization in more than 20% of the swallows
• Τype III: absent peristalsis with spastic, premature contractions in more than 20% of the swallows
• Integrated Relaxation Pressure (IRP): is defined as the average lowest pressure through the EGJ for four contiguous or non-contiguous seconds within the relaxation window

Θεραπευτικές επιλογές

• Φαρμακευτική αγωγή (αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αγγειοδιασταλτικά φάρμακα, νιτρώδη, β-αγωνιστές, αντιχολινεργικά)
• Πνευματική διαστολή με μπαλόνι (30, 35, 40mmHg)
• Ενδοσκοπικά υποβλεννογόνιες ενέσεις με τοξίνη της αλλαντίασης
• POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy)
• Λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller/θολοπλαστική κατά Dor ή Toupet

Μυοτομή κατά Heller

Trocar Sites

Τεχνική μυοτομής

• Άγκιστρο ήπατος – Nathanson Retractor
• Διατομή γαστρο-ηπατικού συνδέσμου (pars flaccida) – επικουρική ΑΡ ηπατική αρτηρία?
• Αναγνώριση σκελών διαφράγματος – οισοφάγου – ΚΟΣ
• Διατομή φρενοοισοφαγικής μεμβράνης (ΔΕ προς τα ΑΡ – κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού)
• Μπορεί να παραληφθεί η οπίσθια παρασκευή του οισοφάγου – αναγνώριση του πρόσθιου πνευμονογαστρικού νεύρου
• Διατομή των βραχέων γαστρικών αγγείων?

• Fat pad σηματοδοτεί την ΚΟΣ
• Έλξη ΑΡ και ουραία του οισοφάγου
• Έναρξη παρασκευής 3εκ. κεφαλικά & περίπου 11η ώρα – πλάνο μεταξύ μυϊκού και υποβλεννογονίου χιτώνα
• Κεφαλική πορεία αρχικά (για 5-8εκ.)
• Παρασκευή με τη λαβίδα Maryland – με το ψαλίδι – με το L-hook
• Διατομή των μυϊκών ινών με L-hook – ψαλίδι υπερήχων – ψαλίδι διπολικής διαθερμίας
• Απλά εκατέρωθεν ισχυρή έλξη στα χείλη της μυοτομής και διάνοιξη των ινών – Αιμορραγία???
• Εν συνεχεία προς την ΚΟΣ – δυσκολότερο να δημιουργηθεί – ακολουθηθεί το σωστό πλάνο (για 2-3εκ.)
• Προσοχή!!! Στις μικροαιμορραγίες πίεση με γάζα – όχι πηγές ενέργειας!!!

Μήκος της μυοτομής

• Διατομή των μυϊκών ινών επί της ΚΟΣ
• 6-8cm κεφαλικά – χωρίς μελέτη που να το υποδεικνύει
• 2-3 ουραία προ το στομάχι

Recommendation:
We conditionally recommend that Laparoscopic Heller cardiomyotomy should be extended at least (6 cm proximal to the GEJ and at least 2 cm distal to the GEJ. GRADE: low.

Θολοπλαστική

• Προσθήκη θολοπλαστικής κατά Dor ή Toupet (1800 ή 2700)
• Αντιμετώπιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
• Αποφυγή της δυσφαγίας!!!

“…We recommend a partial fundoplication should be used when performing Heller myotomy to prevent subsequent development of gastroesophageal reflux without compromising the adequate control of dysphagia. We recommend against LHM alone due to the risk development of gastro-esophageal reflux. Strong recommendation. GRADE: High…”

Ρομποτική μυοτομή

• Βελτιωμένη δυνατότητα κινήσεων
• Ειδικά επί της γαστρικής επέκτασης της μυοτομής
• Αρθρωτό L-hook – μεγαλύτερες δυνατότητες παρασκευής
• Βελτιωμένη εικόνα ;
• Αιμόσταση – χρήση διπολικής διαθερμίας & ψαλιδιού υπερήχων
• Κόστος ;

Ιστορική αναδρομή

Heller vs Pneumatic Dilatation

• 201 achalasia pts – 105 LHM vs 91 PD
• Παρόμοια αποτελέσματα – 84% vs 82% στην 5ετία
• PD group: 25% ανάγκη για επανάληψη της διαστολής
• 5% διάτρηση οισοφάγου στο PD group – 11% διατομή του βλεννογόνου στο LHM group
• Και οι δυο επιλογές προσφέρονται στους ασθενείς

Poem – Per Oral Wndoscopic Myotomy

• 2010 Inoue – Japan
• Μακρύ υπολεννογόνιο tunnel – περίπου 12εκ. σε μήκος
• Διατομή της έσω κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας
• Submucosal space surgery

• 53 μελέτες LHM – 5834 pts vs 21 μελέτες POEM – 1958 pts
• Follow up 41.5 vs. 16.2 mo
• Στους 24 μήνες αποτελεσματικότητα 92.7% POEM vs 90.0% for LHM (P = 0.01)

“…Patients undergoing POEM were more likely to develop GERD symptoms (OR 1.69, 95% CI 1.33-2.14, P < 0.0001), GERD evidenced by erosive esophagitis (OR 9.31, 95% CI 4.71-18.85, P < 0.0001), and GERD evidenced by pH monitoring (OR 4.30, 95% CI 2.96-6.27, P < 0.0001). On average, length of hospital stay was 1.03 days longer after POEM (P = 0.04)…”

Poem & type iii achalasia

• Μεγαλύτερη σε μήκος μυοτομή στην POEM
• 49 pts POEM vs 26 pts LHM
• Κλινική ανταπόκριση 98.0 % vs 80.8 %; P = 0.01
• Μήκος μυοτομής 16 vs 8cm
• Μικρότερος εγχειρητικός χρόνος στην POEM
• Παρόμοια παραμονή στο νοσοκομείο

Επιπλοκές ΓΟΠ & POEM

• Χρόνια ΓΟΠΝ
• De novo Barrett’s
• Στενώσεις κατώτερου οισοφάγου
• Αχαλασία & κίνδυνος για πλακώδη αλλά και αδενοκαρκινώματα του οισοφάγου
• Ενδοσκόπηση κάθε πότε??? (3 χρόνια…?)

Υποτροπιάζοντα συμπτώματα

• 45 pts POEM vs 45 pts PD post LHM
• POEM had a higher success rate (28 of 45 patients [62.2%]) than PD (12 of 45 patients [26.7%]

“…Conclusions: Among patients with achalasia experiencing persistent or recurrent symptoms after LHM, POEM resulted in a significantly higher success rate than PD, with a numerically higher incidence of grade A-B reflux esophagitis…”

Σύνοψη

• Αχαλασία: Σπάνιο νόσημα – αξία κέντρων αναφοράς
• Λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller : «Ο χρυσός κανόνας» στην αντιμετώπιση της αχαλασίας
• Ρομποτική τεχνική: βελτίωση των αποτελεσμάτων
• Προσθήκη μερικής θολοπλαστικής (Dor or Toupet)
• POEM – καλά αποτελέσματα – μειονέκτημα το θέμα της ΓΟΠ
• LHM – POEM – PD οι τρεις αποτελεσματικότερες θεραπείες – εναλλαγή στα υποτροπιάζοντα/εμμένοντα συμπτώματα