• Καρκίνος στομάχου 5η συχνότερη κακοήθεια παγκοσμίως
• 1.000.000 νέες περιπτώσεις ανά έτος
• 3η αιτία θανάτου από καρκίνο
• Κακή πρόγνωση
• Άντρες : Γυναίκες = 2:1
• Άπω Ανατολή & Νοτιοανατολική Ασία

Χειρουργική θεραπεία ο «ακρογωνιαίος λίθος» της ριζικής θεραπευτικής προσέγγισης.

Τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες η επιστημονική πρόοδος:

Α. Έκταση της λεμφαδενεκτομής
Β. Ελάχιστα επεμβαστική χειρουργική & ενδοσκοπική αντιμετώπιση

Ενδοσκοπική εκτομή

• Πρώιμος γαστρικός καρκίνος

ΕΚΤΟΣ ΚΑΙ ΑΝ…

• Λεμφαγγειακή διήθηση!!!
• Χαμηλής διαφοροποίησης
• Εξέλκωση
• 3εκ. (ESD)
• Διήθηση υποβλεννογονίου χιτώνα (pT1b)

Ιστορική αναδρομή

• 1974: πρώτες ενδοσκοπικές εκτομές (Lift & snare)
• 1988: Endoscopic Mucosal Resection (EMR) after circumferential precutting
• 1992: EMR- C (cap fitted endoscope)

EMR – L

• Συνδυασμός με band ligation
• Τεχνική παρόμοια με την απολίνωση κιρσών οισοφάγου

Ενδείξεις EMR

• Υπεγερμένες βλάβες μικρότερες από 2 cm σε διάμετρο
• Μικρές (II) (<1 cm) καταδυόμενες βλάβες χωρίς εξέλκωση Καλά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα περιορισμένα στο βλεννογόνο (T1a)
• 5ετής επιβίωση – πιθανότητα υποτροπής (EMR vs surgery): 93.6% vs 94.2% – 1.2% vs 1.1%

Μειονεκτήματα

• Βλάβες >2cm?
• Piecemeal εκτομές (2.3-36.5% πιθανότητα τοπικής υποτροπής)
• Περιορισμοί ενδοσκοπικών υλικών (accessories)
• 2001: Endoscopic submucosal dissection (ESD)

ESD

• Υπέγερση – σήμανση βλάβης – διάλυμα αδρεναλίνης (+ indigo carmine)
• Ειδικά μαχαιρίδια
• Υπό γενική αναισθησία
• Χρόνος: ώρες…!!!

Ενδείξεις ESD

• Καλά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση
• Περιορισμένες (I) στο βλεννογόνο βλάβες (Τ1a) χωρίς εξέλκωση, ανεξάρτητα μεγέθους-διαμέτρου
• Περιορισμένες (II) στο βλεννογόνο βλάβες (T1a) με εξέλκωση, μικρότερες από 3cm σε διάμετρο
• Βλάβες (III) με ελάχιστη διήθηση του υποβλεννογονίου χιτώνα (T1b) (500 µm from the muscularis mucosa) μικρότερες από 3cm

Αποτελέσματα – Επιπλοκές

• 5-ετής επιβίωση & διάστημα ελεύθερο νόσου: 93.6–100% & 98.7–100%
• Καθυστερημένη αιμορραγία: 7-15.6%
• Διάτρηση (ESD vs EMR): 3.6–4.5% vs. 1.0–1.2%
• Ενδοσκοπική αντιμετώπιση στη συντριπτική πλειονότητα

Προβληματισμοί

• Ενδείξεις?
• Έκταση: Χρωμοενδοσκόπηση, Narrow-band-imaging (NBI)
• Βάθος διήθησης – EUS

“…the accuracy of endoscopic ultrasonography in assessing the depth of invasion in EGC was reported to range from 71% to 78%…”

Χειρουργική Θεραπεία

• Κλινική σταδιοποίηση: cT1 N(+)ve, cT2-T4aNx ένδειξη για χειρουργική επέμβαση με ‘επαρκή’ λεμφαδενεκτομή + περιεγχειρητική ή επικουρική χημειοθεραπεία
• ΣΤΟΧΟΣ : ΡΙΖΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ – R0 resection – υγιή επιμήκη-κυκλοτερή όρια – αφαίρεση των περιοχικών λεμφαδένων

2 χειρουργικές επεμβάσεις σε πρακτική χρήση

• Α. Υφολική γαστρεκτομή
• Β. Ολική γαστρεκτομή

Υφολική ή Περιφερική Γαστρεκτομή

• 75-80% γαστρεκτομή
• Αιμάτωση από τα βραχέα γαστρικά αγγεία…
• Προσοχή στον σπλήνα!!!
• Αφαίρεση των λεμφαδένων κατά μήκος των αγγείων του αλληρείου τρίποδα

Υφολική vs Ολική Γαστρεκτομή

• >1300 pts
• Παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα
• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά την υφολική γαστρεκτομή (leak rate OR 3.78)
• Καλύτερη ποιότητα ζωής μετά την υφολική γαστρεκτομή
• Διατήρηση ισοδυναμίας μετά stratification για λεμφαδενική συμμετοχή – χαμηλής διαφοροποίησης νεοπλάσματα

Ολική Γαστρεκτομή

• Οισοφαγονηστιδική αναστόμωση…(hand sewn or stapled?)
• Εμπροσθο – ή οπισθοκολική?
• Χάσματα μεσεντερίου?
• Νηστιδο-νηστιδονηστική αναστόμωση ισο- ή ανισοπερισταλτική?

Total Gastrectomy

• D1 lymphadenectomy stations: from No.1 to 7
• D1+ includes D1 stations plus stations No.8a, 9, and 11p
• D2 includes D1 stations plus stations No.8a, 9, 10, 11p, 11d, and 12a

For tumors invading the esophagus: D1+ includes N0. 110 – D2 includes Nos. 19,20,110 and 111

Subtotal Gastrectomy

• D1 lymphadenectomy stations: No.1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 and 7
• D1+ includes D1 stations plus stations No.8a, and 9
• D2 includes D1 stations plus stations No.8a, 9, 11p, and 12a

Pylorus Preserving Gastrectomy & Proximal Gastrectomy

• Μόνον για Τ1 νεοπλάσματα που δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά
• Μικρό expertise σε non-Asian πληθυσμούς
• Παρενέργειες καθυστερημένης γαστρικής κένωσης
• Απαράδεκτη ΓΟΠ – ανάγκη πυλωροπλαστικής – σύνθετη εγχείρηση

D1 vs D2

• 1599 pts – 4 RCTs

Results: “…subgroup analysis revealed a survival benefit for T3 patients (odds ratio 1.64, 95 % confidence interval 1.01-2.67) and a trend for survival benefit for advanced nodal stage (odds ratio 1.36, 95 % confidence interval 0.98-1.87) with D2 compared with D1 lymphadenectomy…”

Μελέτες D1 vs D2 Λεμφαδενεκτομή

• Μια Αγγλική – 2 Ολλανδικές & μια Ιταλική μελέτη
• Αρχικά απαράδεκτα υψηλή νοσηρότητα (μάλλον λόγω περιφερικής παγκρεατεκτομής & σπληνεκτομής στις D2 λεμφαδενεκτομές)
• Subgroup analysis: survival benefit
• Ιταλική μελέτη: «…statistically borderline significant survival benefit in lymph node-positive patients after D2 gastrectomy…»

Currently, there is international consensus supporting that gastrectomy for non-early gastric cancer should include a D2 lymphadenectomy in patients who are medically fit and should be done in specialised, high-volume centres.

Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές

• Λαπαροσκοπική & ρομποτική γαστρεκτομή
• Non-inferior στην ανοιχτή προσπέλαση
• Μελέτες για στάδιο Ι καρκίνου στομάχου
• Επέκταση στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο στομάχου

Οι συγγραφείς καταλήγουν: η μέθοδος θα επεκταθεί…αλλά με σύνεση…!!!

Επιπλοκές μετά Γαστρεκτομή

• Morbidity 11-46%
• Mortality 3-5%!!! (30-day mortality 1-7%)
• Neo-adjuvant chemotherapy? Chemoradiotherapy role?
• Ανοσοκαταστολή – πρώιμη υποτροπή; – ογκολογικό αποτέλεσμα;

Επιπλοκές Γαστρεκτομής

• Διαφυγή αναστόμωσης (anastomotic leak)
• Διαφυγή/ρήξη δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος
• Καθυστερημένη γαστρική κένωση – delayed gastric emptying
• Παγκρεατίτιδα – παγκρεατικό συρίγγιο
• Χυλώδης ασκίτης – Λεμφόρροια
• Αιμορραγία
• Ισχαιμία/Νέκρωση εντέρου

Ποσοστά Επιπλοκών

• Πολυκεντρική μελέτη – 11 Ευρωπαϊκές χώρες
• 1349 ασθενείς (Ιανουάριος 2017-Δεκέμβριος 2018)
• Ολικές & υφολικές γαστρεκτομές – D2 λεμφαδενικούς καθαρισμούς
• Overall complications incidence 29.8%!!!

“…the most frequent being nonsurgical infections (23%), anastomotic leak (9.8%), other postoperative abnormal fluid from drainage and/or abdominal collections (9.3%), pleural effusion (8.3%), postoperative bleeding (5.6%), and other major complications requiring invasive treatment (5.6%)…”

“…In-hospital, 30-day, and 90-day mortality were 3.2%, 3.6%, and 4.5%, respectively…”

Αναστομωτική Διαφυγή

• 3-9% οισοφαγονηστιδική αναστόμωση
• 1-4% γαστρονηστιδική αναστόμωση
• Πυρετός
• Ταχυκαρδία
• Υπόταση
• Υγρό στις παροχετεύσεις (αμυλάση, χολερυθρίνη)
• Δείκτες φλεγμονής (WBC, TKE, CRP)

Αντιμετώπιση

Συντηρητική Αντιμετώπιση

• NPO
• TPN (Παρεντερική διατροφή)
• Παροχέτευση συλλογών… (Υπεζωκοτική συλλογή???)
• Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος – αντιμυκητιασικά
• Εντερική σίτιση ? (ρινονηστιδικός καθετήρας σίτισης ή νηστιδοστομία?)
• Οκτρεοτίδη (ανάλογο σωματοστατίνης)

Ενδοσκοπική Αντιμετώπιση

• SEMS (80% επιτυχία)
• Endoscopic Vacuum Therapy
• Endoscopic clip
• Ρινονηστιδικός καθετήρας σίτισης
• Παροχέτευση συλλογών!!! (υπό CT)

Endoscopic Vacuum Therapy

Over The Scope Clip

Χειρουργική Αντιμετώπιση

• Σήψη (Uncontrolled sepsis)
• Μεσοθωρακίτιδα
• Οισοφαγεκτομή – οισοφαγοστομία (τράχηλος)
• Νηστιδοστομία θρέψης
• Παροχέτευση μεσοθωρακίου – κοιλιάς
• ΜΕΘ
• Αποκατάσταση με παχύ έντερο ή λεπτό έντερο 3-6 μήνες αργότερα

Μεταβολικές Διαταραχές

• Αναιμία – έλλειψη βιταμίνης Β12 – έλλειψη σιδήρου
• Οστεοπενία – οστεοπόρωση – ελλιπής απορρόφηση ασβεστίου
• Απώλεια βάρους
• Έλλειψη χαλκού: αταξία, μυελοπάθεια (παρόμοια με έλλειψη βιταμίνης Β12
• Συμπληρώματα σιδήρου – ασβεστίου –βιταμίνης D
• Ενδομυϊκή ένεση βιταμίνης Β12 ανά 3μηνο

Συμπεράσματα

• Εντατική παρακολούθηση των ασθενών μετεγχειρητικά
• Δυνατότητες νοσοκομείων; – Κέντρα αναφοράς
• Εγχείρηση με σημαντική νοσηρότητα – θνητότητα
• Υφολική & Ολική γαστρεκτομή σε χρήση
• D2 λεμφαδενικός καθαρισμός
• Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική & ρομποτική γαστρεκτομή)
• Enhanced Recovery After Surgery (ERAS protocols)