Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι μια πολύπλευρη διαταραχή που περιλαμβάνει μια οικογένεια συνδρόμων που αποδίδονται ή επιδεινώνονται από τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και προσδίδουν νοσηρότητα, κυρίως μέσω ενοχλητικών συμπτωμάτων.

Αποτελεί ένα τεράστιο κοινωνικό και οικονομικό ζήτημα για τις Δυτικές κυρίως κοινωνίες, που σχετίζεται με το Δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, την παχυσαρκία και την εξάλειψη του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Η βασική αρχή αντιμετώπισης είναι η συμπτωματική ανακούφιση μέσω κάποιου συνδυασμού τροποποιήσεων του τρόπου ζωής και φαρμάκων.

Οι αντιπαλινδρομικές εγχειρήσεις αντιμετωπίζονται με σκεπτικισμό από την ιατρική κοινότητα. Σκοπός του άρθρου είναι να επισημάνει τις βασικές ενδείξεις όπου η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στην ΓΟΠΝ.

Εισαγωγή

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ορίζεται ως η παλινδρόμηση του (δωδεκαδακτυλικού)-γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο που προκαλεί συμπτώματα ή/και ιστική βλάβη (οισοφαγίτιδα, στένωση, οισοφάγο Barrett) (1). Υπολογίζεται ότι 20% του πληθυσμού έχει συμπτώματα ΓΟΠΝ, είτε τυπικά, δηλαδή οισοφαγικές εκδηλώσεις («καούρα» και παλινδρόμηση) είτε άτυπα, εξω-οισοφαγικά, όπως χρόνιο βήχα, συριγμό, θωρακικό άλγος, βράγχος φωνής.

Η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης είναι οι αλλαγές του τρόπου ζωής: Αποφυγή μεγάλων, λιπαρών γευμάτων. Αποφυγή του καπνίσματος και του αλκοόλ, προσοχή με το τελευταίο γεύμα να είναι τουλάχιστον δύο ώρες πριν την κατάκλιση. Απώλεια βάρους και συστηματική άσκηση.

Η φαρμακευτική πρώτη επιλογή είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων,(proton pump inhibitors-ppi) (2). Σκοπός του άρθρου είναι να συνοψίσει τις ενδείξεις των αντιπαλινδρομικών εγχειρήσεων με βάση τα πιο πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ

Α. Εμμονή των συμπτωμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή

Η αύξηση της δόσης των ppi μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα των ασθενών με ΓΟΠΝ, με πιθανότητα όμως για το αντίθετο περίπου 40%. Η προσθήκη προκινητικών φαρμάκων, όπως η μετοκλοπραμίδη, με στόχο την ταχύτερη γαστρική κένωση, ώστε να περιοριστεί η παλινδρόμηση έχουν πρόσκαιρα καλά αποτελέσματα. Κομβικό ζήτημα είναι σε αυτούς τους ασθενείς η επιβεβαίωση της διάγνωσης, πριν αποφασιστεί η χειρουργική αντιμετώπιση.

Αυτό γίνεται με τις μελέτες της φυσιολογίας του οισοφάγου: την 24ωρη pH-μετρία (χωρίς ταυτόχρονη χρήση των ppi) και τη μανομετρία του οισοφάγου, ώστε να αποκλειστούν οι διαταραχές κινητικότητας του οργάνου, που μπορεί να έχουν παρόμοια κλινική εικόνα, και παράλληλα να κατευθυνθεί ο χειρουργός στην επιλογή της κατάλληλης αντιπαλινδρομικής εγχείρησης.

Β. Νέοι σε ηλικία ασθενείς

Παρά το εξαιρετικά καλό προφίλ ασφαλείας των ppi, η χρόνια χρήση τους δεν είναι πάντοτε επιθυμητή, ειδικά στους νεότερους σε ηλικία (<50 ετών) ασθενείς. Έχει διαφανεί ότι η αντιπαλινδρομική χειρουργική έχει καλύτερα αποτελέσματα στους νέους, άρρενες ασθενείς, που είχαν καλή συμπτωματική ανακούφιση με τη χρήση ppi ή σε ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες (3) (Εικόνα 1).

Γ. Επιπλοκές της χρόνιας ΓΟΠΝ

Η ύπαρξη χρόνιας οισοφαγίτιδας ή ουλώδους στένωσης του κατώτερου οισοφάγου είναι αποδεικτική της μη ελεγχόμενης φαρμακευτικά παλινδρόμησης.

Οι εξωγαστρεντερικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ όπως χρόνιας βήχας και άσθμα, βράγχος φωνής, θωρακικό άλγος, διαβρώσεις της οδοντοστοιχίας απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και επιβεβαίωση με 24ωρη pH-μετρία, ειδικά αν αναφέρονται χωρίς την παρουσία των τυπικών συμπτωμάτων. Θεωρούνται όμως ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της νόσου, αφού υποδηλώνουν πιο προχωρημένη μορφή παλινδρόμησης.

Δ. Οισοφάγος Barrett

Ξεχωριστή ένδειξη αποτελεί ο οισοφάγος Barrett. Η ύπαρξη υψηλόβαθμης δυσπλασίας επί οισοφάγου Barrett ή η υποψία διηθητικού αδενοκαρκινώματος είναι αντένδειξη για αντιπαλινδρομική εγχείρηση. Η παρουσία όμως μεγάλου σε μήκος οισοφάγου Barrett, ή η ύπαρξη χαμηλόβαθμης δυσπλασίας αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της χρόνιας ΓΟΠΝ.

Η υποχώρηση του οισοφάγου Barrett, η υποστροφή της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε μη-δυσπλαστικό, δηλαδή μεταπλαστικό επιθήλιο έγινε στους 7 από τους 16 ασθενείς (44%), και η εντερική μεταπλασία υπέστρεψε σε καρδιακό κυλινδρικό βλεννογόνο σε 9 από τους 63 ασθενείς(14%) σε μια παλιότερη μελέτη (4).

Βιβλιογραφία

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Globale K. [The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global, evidence-based consensus paper]. Z Gastroenterol. 2007;45(11):1125-40.
2. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut. 2009;58(2):295-309.
3. Moore M, Afaneh C, Benhuri D, Antonacci C, Abelson J, Zarnegar R. Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making. World J Gastrointest Surg. 2016;8(1):77-83.
4. Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester TR, Hagen JA, DeMeester SR, Crookes PF, et al. Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg. 2001;234(4):532-8; discussion 8-9.

• Διαταραχή κινητικότητας του οισοφάγου
• Σπάνια νόσος (2-5/100.000)

• Α. Αδυναμία χάλασης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
• Β. Απουσία περισταλτισμού του οισοφάγου

Κλινική εικόνα

• Δυσκαταποσία στα υγρά & τα στερεά
• Οπισθοστερνικό καύσος
• Αναγωγές
• Επιγαστρικό-θωρακικό άλγος
• Ερυγές
• Απώλεια βάρους

Eckardt score

• Στην αρχική εκτίμηση των ασθενών με αχαλασία
• Θωρακικό άλγος & η απώλεια βάρους μειώνουν την αξιοπιστία του…
• ES > 3 treatment failure – ES < 3 good outcome

Διάγνωση

• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού συστήματος: υπολείμματα σιέλου, τροφών – καντιντίαση – διατεταμένος ή σιγμοειδής οισοφάγος – σπασμός ΚΟΣ
• Διάβαση ανωτέρου πεπτικού συστήματος με βάριο ή γαστρογραφίνη
• Δ/Δ από την ψευδοαχαλασία!!!

Αχαλασία διάβαση ανωτέρου πεπτικού με βάριο

Διάγνωση

• Gold standard: «Μανομετρία υψηλής ευκρίνειας»
• Διάβαση ανωτέρου πεπτικού συστήματος
• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού

Chicago classification

• Τype I: failed peristalsis
• Τype II: failed peristalsis with panesophageal pressurization in more than 20% of the swallows
• Τype III: absent peristalsis with spastic, premature contractions in more than 20% of the swallows
• Integrated Relaxation Pressure (IRP): is defined as the average lowest pressure through the EGJ for four contiguous or non-contiguous seconds within the relaxation window

Θεραπευτικές επιλογές

• Φαρμακευτική αγωγή (αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αγγειοδιασταλτικά φάρμακα, νιτρώδη, β-αγωνιστές, αντιχολινεργικά)
• Πνευματική διαστολή με μπαλόνι (30, 35, 40mmHg)
• Ενδοσκοπικά υποβλεννογόνιες ενέσεις με τοξίνη της αλλαντίασης
• POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy)
• Λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller/θολοπλαστική κατά Dor ή Toupet

Μυοτομή κατά Heller

Trocar Sites

Τεχνική μυοτομής

• Άγκιστρο ήπατος – Nathanson Retractor
• Διατομή γαστρο-ηπατικού συνδέσμου (pars flaccida) – επικουρική ΑΡ ηπατική αρτηρία?
• Αναγνώριση σκελών διαφράγματος – οισοφάγου – ΚΟΣ
• Διατομή φρενοοισοφαγικής μεμβράνης (ΔΕ προς τα ΑΡ – κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού)
• Μπορεί να παραληφθεί η οπίσθια παρασκευή του οισοφάγου – αναγνώριση του πρόσθιου πνευμονογαστρικού νεύρου
• Διατομή των βραχέων γαστρικών αγγείων?

• Fat pad σηματοδοτεί την ΚΟΣ
• Έλξη ΑΡ και ουραία του οισοφάγου
• Έναρξη παρασκευής 3εκ. κεφαλικά & περίπου 11η ώρα – πλάνο μεταξύ μυϊκού και υποβλεννογονίου χιτώνα
• Κεφαλική πορεία αρχικά (για 5-8εκ.)
• Παρασκευή με τη λαβίδα Maryland – με το ψαλίδι – με το L-hook
• Διατομή των μυϊκών ινών με L-hook – ψαλίδι υπερήχων – ψαλίδι διπολικής διαθερμίας
• Απλά εκατέρωθεν ισχυρή έλξη στα χείλη της μυοτομής και διάνοιξη των ινών – Αιμορραγία???
• Εν συνεχεία προς την ΚΟΣ – δυσκολότερο να δημιουργηθεί – ακολουθηθεί το σωστό πλάνο (για 2-3εκ.)
• Προσοχή!!! Στις μικροαιμορραγίες πίεση με γάζα – όχι πηγές ενέργειας!!!

Μήκος της μυοτομής

• Διατομή των μυϊκών ινών επί της ΚΟΣ
• 6-8cm κεφαλικά – χωρίς μελέτη που να το υποδεικνύει
• 2-3 ουραία προ το στομάχι

Recommendation:
We conditionally recommend that Laparoscopic Heller cardiomyotomy should be extended at least (6 cm proximal to the GEJ and at least 2 cm distal to the GEJ. GRADE: low.

Θολοπλαστική

• Προσθήκη θολοπλαστικής κατά Dor ή Toupet (1800 ή 2700)
• Αντιμετώπιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
• Αποφυγή της δυσφαγίας!!!

“…We recommend a partial fundoplication should be used when performing Heller myotomy to prevent subsequent development of gastroesophageal reflux without compromising the adequate control of dysphagia. We recommend against LHM alone due to the risk development of gastro-esophageal reflux. Strong recommendation. GRADE: High…”

Ρομποτική μυοτομή

• Βελτιωμένη δυνατότητα κινήσεων
• Ειδικά επί της γαστρικής επέκτασης της μυοτομής
• Αρθρωτό L-hook – μεγαλύτερες δυνατότητες παρασκευής
• Βελτιωμένη εικόνα ;
• Αιμόσταση – χρήση διπολικής διαθερμίας & ψαλιδιού υπερήχων
• Κόστος ;

Ιστορική αναδρομή

Heller vs Pneumatic Dilatation

• 201 achalasia pts – 105 LHM vs 91 PD
• Παρόμοια αποτελέσματα – 84% vs 82% στην 5ετία
• PD group: 25% ανάγκη για επανάληψη της διαστολής
• 5% διάτρηση οισοφάγου στο PD group – 11% διατομή του βλεννογόνου στο LHM group
• Και οι δυο επιλογές προσφέρονται στους ασθενείς

Poem – Per Oral Wndoscopic Myotomy

• 2010 Inoue – Japan
• Μακρύ υπολεννογόνιο tunnel – περίπου 12εκ. σε μήκος
• Διατομή της έσω κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας
• Submucosal space surgery

• 53 μελέτες LHM – 5834 pts vs 21 μελέτες POEM – 1958 pts
• Follow up 41.5 vs. 16.2 mo
• Στους 24 μήνες αποτελεσματικότητα 92.7% POEM vs 90.0% for LHM (P = 0.01)

“…Patients undergoing POEM were more likely to develop GERD symptoms (OR 1.69, 95% CI 1.33-2.14, P < 0.0001), GERD evidenced by erosive esophagitis (OR 9.31, 95% CI 4.71-18.85, P < 0.0001), and GERD evidenced by pH monitoring (OR 4.30, 95% CI 2.96-6.27, P < 0.0001). On average, length of hospital stay was 1.03 days longer after POEM (P = 0.04)…”

Poem & type iii achalasia

• Μεγαλύτερη σε μήκος μυοτομή στην POEM
• 49 pts POEM vs 26 pts LHM
• Κλινική ανταπόκριση 98.0 % vs 80.8 %; P = 0.01
• Μήκος μυοτομής 16 vs 8cm
• Μικρότερος εγχειρητικός χρόνος στην POEM
• Παρόμοια παραμονή στο νοσοκομείο

Επιπλοκές ΓΟΠ & POEM

• Χρόνια ΓΟΠΝ
• De novo Barrett’s
• Στενώσεις κατώτερου οισοφάγου
• Αχαλασία & κίνδυνος για πλακώδη αλλά και αδενοκαρκινώματα του οισοφάγου
• Ενδοσκόπηση κάθε πότε??? (3 χρόνια…?)

Υποτροπιάζοντα συμπτώματα

• 45 pts POEM vs 45 pts PD post LHM
• POEM had a higher success rate (28 of 45 patients [62.2%]) than PD (12 of 45 patients [26.7%]

“…Conclusions: Among patients with achalasia experiencing persistent or recurrent symptoms after LHM, POEM resulted in a significantly higher success rate than PD, with a numerically higher incidence of grade A-B reflux esophagitis…”

Σύνοψη

• Αχαλασία: Σπάνιο νόσημα – αξία κέντρων αναφοράς
• Λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller : «Ο χρυσός κανόνας» στην αντιμετώπιση της αχαλασίας
• Ρομποτική τεχνική: βελτίωση των αποτελεσμάτων
• Προσθήκη μερικής θολοπλαστικής (Dor or Toupet)
• POEM – καλά αποτελέσματα – μειονέκτημα το θέμα της ΓΟΠ
• LHM – POEM – PD οι τρεις αποτελεσματικότερες θεραπείες – εναλλαγή στα υποτροπιάζοντα/εμμένοντα συμπτώματα

«…Μια από τις συχνότερες σύγχρονες χρόνιες ασθένειες…»

• 20%-25% των Αμερικανών έχουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα
• Τυπικά & άτυπα συμπτώματα ΓΟΠΝ

Παράγοντες κινδύνου – Κλινική εικόνα

• Παχυσαρκία…!!!
• Τρόπος ζωής
• Οπισθοστερνικό καύσος
• Αναγωγές
• Επιγαστρικό άλγος
• Συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα

Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ

• Οισοφαγίτιδα
• Στένωση κατώτερου οισοφάγου (ουλώδης-ίνωση) – δακτύλιος του Schatzki
• Οισοφάγος Barrett
• Δυσπλασία – Αδενοκαρκίνωμα
• Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: εισρόφηση, λοιμώξεις αναπνευστικού, βράγχος φωνής
• Συνδυασμός με ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες

Παρενέργειες PPI

• Οστεοπόρωση
• Θρομβοεμβολικός κίνδυνος
• Απορρόφηση σιδήρου
• Οξεία διάμεση νεφρίτιδα
• Ανεπάρκεια Vit B12
• Υπομαγνησιαιμία
• Κίνδυνος νεοπλασίας ;;;
• Πνευμονία
• Λοίμωξη C. diff

ΓΟΠΝ Μηχανικό Πρόβλημα…

• Γιατί δεν αποδεχόμαστε μια μηχανική – χειρουργική λύση?
• ‘Κακή φήμη’ μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων της αντιπαλινδρομικής εγχείρησης
• Παραλλαγές της επέμβασης
• Διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ κέντρων – χειρουργών
• Κακή προεγχειρητική εκτίμηση- επιλογή των ασθενών

Παρενέργειες: Αδυναμία εμέτου, μετεωρισμός, δυσφαγία

Invasive Options

• Laparoscopic Nissen’s fundoplication
• Magnetic sphincter augmentation (MSA)
• Transoral incisionless fundoplication (TIF)

Recommendations

Surgical (fundoplication) versus medical (PPI) management in adult and pediatric patients with chronic or refractory GERD
1a. The panel suggests managing adult patients with confirmed chronic or chronic refractory gastroesophageal reflux with surgical fundoplication rather than continued medical treatment (conditional recommendation based on very low certainty in the evidence of effects).

“…surgical procedures for GERD are curative in 85%-93% of cases…”

Στόχοι της Αντιπαλινδρομικής Εγχείρησης

• Αποκατάσταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του ΚΟΣ
• Αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
• Σύγκλειση-ενίσχυση σκελών του διαφράγματος
• Ολική ή μερική θολοπλαστική
• “Laparoscopic Nissen’s fundoplication: The Gold Standard for GERD treatment”

Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης

• ΓΟΠ ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή… – αποτυχία φαρμακευτικής θεραπείας
• Επιθυμία του ασθενούς να μη λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή
• Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ (οισοφάγος Barrett, ουλώδη στένωση, οισοφαγίτιδα βαθμού C ή D κατά LA)
• Ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες – παθολογικά προβλήματα (αρρυθμίες, αναπνευτικές επιπλοκές)
• ‘Άτυπα’ συμπτώματα – εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: άσθμα, βράγχος φωνής, εισροφήσεις, χρόνιο βήχα, θωρακικό άλγος, κακή στοματική υγιεινή-διαβρώσεις οδοντοστοιχίας (επιβεβαίωση με pH-μετρία)

Αποτελεσματικότητα

• Καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με καλή ανταπόκριση στα ppi
• Μέχρι 40% των ασθενών με ΓΟΠΝ ΔΕΝ ανταποκρίνονται στα ppi
• Ανάγκη για αντικειμενικά στοιχεία ΓΟΠ προεγχειρητικά
• Καλή ανταπόκριση vs εμμονή συμπτωμάτων με ppi 77.1% & 56.0% αποτελεσματικότητα 11 χρόνια μετά την LNF

Μη καλή ανταπόκριση στη φαρμακευτικη αγωγή

• Και πάλι η χειρουργική επέμβαση η καλύτερη επιλογή…
• 69 μήνες follow-up
• Improvement or resolution of heartburn (90%), regurgitation (92%), and dysphagia (75%)
• Less satisfactory in patients with extraesophageal symptoms such as hoarseness (69%) and cough (69%)

Επιπλοκές – Ουλώδης στένωση

• Προσοχή & ενδελεχής έλεγχος (πιθανότητα κακοήθειας;)
• Αποτελεσματικότητα ppi
• Αρχικά ενδοσκοπικές – πνευματικές ή μηχανικές διαστολές (TTS balloons or Savary-Gilliard dilators)
• Κατάλληλος χρόνος για τη θολοπλαστική;

Παραμονή των αναγωγών

• Ελάττωση οπισθοστερνικού καύσους με ppi
• Όχι μόνο γαστρικό οξύ στο υγρό της παλινδρόμησης
• Χολοπαγκρεατικά υγρά – σίελος ?
• Με τη διακοπή των ppi υποτροπή των συμπτωμάτων
• Αλλαγή τρόπου ζωής μη συμβατή με επαγγελματική ζωή

Συνύπαρξη Διαφραγματοκήλης

• Ανεπαρκής ΚΟΣ (αδύναμος & μικρότερος σε μήκος)
• Ανεπαρκής και ο καθαρισμός του οισοφάγου
• Περισσότερα συμπτώματα σε διαφραγματοκήλες >3εκ.
• Σαφές μηχανικό πρόβλημα

Νέοι ασθενείς

• Σχετική ένδειξη
• Γενικός κανόνας <40 ετών
• Περισσότερα χρόνια νόσησης – πιθανότητα επιπλοκών ΓΟΠΝ
• Περισσότερα χρόνια φαρμακευτικής αγωγής – παρενέργειες – επιπλοκές;
• Κόστος φαρμακευτικής αγωγής;

Αναπνευστικές επιπλοκές

• Δύσκολη η συσχέτιση με τη ΓΟΠΝ
• Κάπνισμα; – ΧΑΠ;
• Δεν υπάρχει τεστ – δοκιμασία αποδεικτική της συσχέτισης
• Σημαντική βελτίωση μετά τη διόρθωση της ΓΟΠΝ
• Αποδεδειγμένο όφελος στην Ιδιοπαθή Πνευμονική Ίνωση
• Συνεργασία με ΩΡΛ – Πνευμονολόγους

• Symptomatic improvement in respiratory function was noted in ALL patients!!! (299 pts)
• Spirometry results improved in 80% of pts!!!

“…Patients with persistent and unexplained dyspnea and coexistent PEH should be assessed by an experienced surgeon for consideration of elective repair…”

Αντενδείξεις…

• Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία
• Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα ΚΟΣ
• Low-grade dysplasia regressed to nondysplastic Barrett’s in 7 of 16 (44%), and intestinal metaplasia regressed to cardiac mucosa in 9 of 63 (14%)
• High-grade dysplasia and adenocarcinoma were prevented in all 97 patients

Προεγχειρητική Εκτίμηση

• Ιστορικό
• Φυσική εξέταση – ΒΜΙ
• Διάρκεια – είδος συμπτωμάτων
• Προηγούμενη διερεύνηση – θεραπεία
• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού – βιοψίες
• Διάβαση με βάριο – γαστρογραφίνη
• Λειτουργικές δοκιμασίες φυσιολογίας οισοφάγου
• Αξονική τομογραφία θώρακος – άνω κοιλίας

Ειδικές Κατηγορίες

Στένωση κατώτερου οισοφάγου

Δακτύλιος του Schatzki

Morbidly obese?

Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass

Αντικρουόμενα αποτελέσματα της LNF…

Συμπεράσματα – Ποιους πρέπει να χειρουργούμε

• Τυπικά συμπτώματα: οπισθοστερνικό καύσος – αναγωγές
• Επιπλοκές χρόνιας ΓΟΠΝ: ουλώδης στένωση οισοφάγου, εμμένων οισοφάγος Barrett
• Ανατομική – Μηχανική ανωμαλία: διαφραγματοκήλες
• Ειδικές περιπτώσεις: νέοι σε ηλικία ασθενείς, παχυσαρκία, αναπνευστικά συμπτώματα-επιπλοκές, αρχικά στάδια οισοφάγου Barrett

• Καρκίνος στομάχου 5η συχνότερη κακοήθεια παγκοσμίως
• 1.000.000 νέες περιπτώσεις ανά έτος
• 3η αιτία θανάτου από καρκίνο
• Κακή πρόγνωση
• Άντρες : Γυναίκες = 2:1
• Άπω Ανατολή & Νοτιοανατολική Ασία

Χειρουργική θεραπεία ο «ακρογωνιαίος λίθος» της ριζικής θεραπευτικής προσέγγισης.

Τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες η επιστημονική πρόοδος:

Α. Έκταση της λεμφαδενεκτομής
Β. Ελάχιστα επεμβαστική χειρουργική & ενδοσκοπική αντιμετώπιση

Ενδοσκοπική εκτομή

• Πρώιμος γαστρικός καρκίνος

ΕΚΤΟΣ ΚΑΙ ΑΝ…

• Λεμφαγγειακή διήθηση!!!
• Χαμηλής διαφοροποίησης
• Εξέλκωση
• 3εκ. (ESD)
• Διήθηση υποβλεννογονίου χιτώνα (pT1b)

Ιστορική αναδρομή

• 1974: πρώτες ενδοσκοπικές εκτομές (Lift & snare)
• 1988: Endoscopic Mucosal Resection (EMR) after circumferential precutting
• 1992: EMR- C (cap fitted endoscope)

EMR – L

• Συνδυασμός με band ligation
• Τεχνική παρόμοια με την απολίνωση κιρσών οισοφάγου

Ενδείξεις EMR

• Υπεγερμένες βλάβες μικρότερες από 2 cm σε διάμετρο
• Μικρές (II) (<1 cm) καταδυόμενες βλάβες χωρίς εξέλκωση Καλά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα περιορισμένα στο βλεννογόνο (T1a)
• 5ετής επιβίωση – πιθανότητα υποτροπής (EMR vs surgery): 93.6% vs 94.2% – 1.2% vs 1.1%

Μειονεκτήματα

• Βλάβες >2cm?
• Piecemeal εκτομές (2.3-36.5% πιθανότητα τοπικής υποτροπής)
• Περιορισμοί ενδοσκοπικών υλικών (accessories)
• 2001: Endoscopic submucosal dissection (ESD)

ESD

• Υπέγερση – σήμανση βλάβης – διάλυμα αδρεναλίνης (+ indigo carmine)
• Ειδικά μαχαιρίδια
• Υπό γενική αναισθησία
• Χρόνος: ώρες…!!!

Ενδείξεις ESD

• Καλά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση
• Περιορισμένες (I) στο βλεννογόνο βλάβες (Τ1a) χωρίς εξέλκωση, ανεξάρτητα μεγέθους-διαμέτρου
• Περιορισμένες (II) στο βλεννογόνο βλάβες (T1a) με εξέλκωση, μικρότερες από 3cm σε διάμετρο
• Βλάβες (III) με ελάχιστη διήθηση του υποβλεννογονίου χιτώνα (T1b) (500 µm from the muscularis mucosa) μικρότερες από 3cm

Αποτελέσματα – Επιπλοκές

• 5-ετής επιβίωση & διάστημα ελεύθερο νόσου: 93.6–100% & 98.7–100%
• Καθυστερημένη αιμορραγία: 7-15.6%
• Διάτρηση (ESD vs EMR): 3.6–4.5% vs. 1.0–1.2%
• Ενδοσκοπική αντιμετώπιση στη συντριπτική πλειονότητα

Προβληματισμοί

• Ενδείξεις?
• Έκταση: Χρωμοενδοσκόπηση, Narrow-band-imaging (NBI)
• Βάθος διήθησης – EUS

“…the accuracy of endoscopic ultrasonography in assessing the depth of invasion in EGC was reported to range from 71% to 78%…”

Χειρουργική Θεραπεία

• Κλινική σταδιοποίηση: cT1 N(+)ve, cT2-T4aNx ένδειξη για χειρουργική επέμβαση με ‘επαρκή’ λεμφαδενεκτομή + περιεγχειρητική ή επικουρική χημειοθεραπεία
• ΣΤΟΧΟΣ : ΡΙΖΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ – R0 resection – υγιή επιμήκη-κυκλοτερή όρια – αφαίρεση των περιοχικών λεμφαδένων

2 χειρουργικές επεμβάσεις σε πρακτική χρήση

• Α. Υφολική γαστρεκτομή
• Β. Ολική γαστρεκτομή

Υφολική ή Περιφερική Γαστρεκτομή

• 75-80% γαστρεκτομή
• Αιμάτωση από τα βραχέα γαστρικά αγγεία…
• Προσοχή στον σπλήνα!!!
• Αφαίρεση των λεμφαδένων κατά μήκος των αγγείων του αλληρείου τρίποδα

Υφολική vs Ολική Γαστρεκτομή

• >1300 pts
• Παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα
• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά την υφολική γαστρεκτομή (leak rate OR 3.78)
• Καλύτερη ποιότητα ζωής μετά την υφολική γαστρεκτομή
• Διατήρηση ισοδυναμίας μετά stratification για λεμφαδενική συμμετοχή – χαμηλής διαφοροποίησης νεοπλάσματα

Ολική Γαστρεκτομή

• Οισοφαγονηστιδική αναστόμωση…(hand sewn or stapled?)
• Εμπροσθο – ή οπισθοκολική?
• Χάσματα μεσεντερίου?
• Νηστιδο-νηστιδονηστική αναστόμωση ισο- ή ανισοπερισταλτική?

Total Gastrectomy

• D1 lymphadenectomy stations: from No.1 to 7
• D1+ includes D1 stations plus stations No.8a, 9, and 11p
• D2 includes D1 stations plus stations No.8a, 9, 10, 11p, 11d, and 12a

For tumors invading the esophagus: D1+ includes N0. 110 – D2 includes Nos. 19,20,110 and 111

Subtotal Gastrectomy

• D1 lymphadenectomy stations: No.1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 and 7
• D1+ includes D1 stations plus stations No.8a, and 9
• D2 includes D1 stations plus stations No.8a, 9, 11p, and 12a

Pylorus Preserving Gastrectomy & Proximal Gastrectomy

• Μόνον για Τ1 νεοπλάσματα που δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά
• Μικρό expertise σε non-Asian πληθυσμούς
• Παρενέργειες καθυστερημένης γαστρικής κένωσης
• Απαράδεκτη ΓΟΠ – ανάγκη πυλωροπλαστικής – σύνθετη εγχείρηση

D1 vs D2

• 1599 pts – 4 RCTs

Results: “…subgroup analysis revealed a survival benefit for T3 patients (odds ratio 1.64, 95 % confidence interval 1.01-2.67) and a trend for survival benefit for advanced nodal stage (odds ratio 1.36, 95 % confidence interval 0.98-1.87) with D2 compared with D1 lymphadenectomy…”

Μελέτες D1 vs D2 Λεμφαδενεκτομή

• Μια Αγγλική – 2 Ολλανδικές & μια Ιταλική μελέτη
• Αρχικά απαράδεκτα υψηλή νοσηρότητα (μάλλον λόγω περιφερικής παγκρεατεκτομής & σπληνεκτομής στις D2 λεμφαδενεκτομές)
• Subgroup analysis: survival benefit
• Ιταλική μελέτη: «…statistically borderline significant survival benefit in lymph node-positive patients after D2 gastrectomy…»

Currently, there is international consensus supporting that gastrectomy for non-early gastric cancer should include a D2 lymphadenectomy in patients who are medically fit and should be done in specialised, high-volume centres.

Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές

• Λαπαροσκοπική & ρομποτική γαστρεκτομή
• Non-inferior στην ανοιχτή προσπέλαση
• Μελέτες για στάδιο Ι καρκίνου στομάχου
• Επέκταση στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο στομάχου

Οι συγγραφείς καταλήγουν: η μέθοδος θα επεκταθεί…αλλά με σύνεση…!!!

Επιπλοκές μετά Γαστρεκτομή

• Morbidity 11-46%
• Mortality 3-5%!!! (30-day mortality 1-7%)
• Neo-adjuvant chemotherapy? Chemoradiotherapy role?
• Ανοσοκαταστολή – πρώιμη υποτροπή; – ογκολογικό αποτέλεσμα;

Επιπλοκές Γαστρεκτομής

• Διαφυγή αναστόμωσης (anastomotic leak)
• Διαφυγή/ρήξη δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος
• Καθυστερημένη γαστρική κένωση – delayed gastric emptying
• Παγκρεατίτιδα – παγκρεατικό συρίγγιο
• Χυλώδης ασκίτης – Λεμφόρροια
• Αιμορραγία
• Ισχαιμία/Νέκρωση εντέρου

Ποσοστά Επιπλοκών

• Πολυκεντρική μελέτη – 11 Ευρωπαϊκές χώρες
• 1349 ασθενείς (Ιανουάριος 2017-Δεκέμβριος 2018)
• Ολικές & υφολικές γαστρεκτομές – D2 λεμφαδενικούς καθαρισμούς
• Overall complications incidence 29.8%!!!

“…the most frequent being nonsurgical infections (23%), anastomotic leak (9.8%), other postoperative abnormal fluid from drainage and/or abdominal collections (9.3%), pleural effusion (8.3%), postoperative bleeding (5.6%), and other major complications requiring invasive treatment (5.6%)…”

“…In-hospital, 30-day, and 90-day mortality were 3.2%, 3.6%, and 4.5%, respectively…”

Αναστομωτική Διαφυγή

• 3-9% οισοφαγονηστιδική αναστόμωση
• 1-4% γαστρονηστιδική αναστόμωση
• Πυρετός
• Ταχυκαρδία
• Υπόταση
• Υγρό στις παροχετεύσεις (αμυλάση, χολερυθρίνη)
• Δείκτες φλεγμονής (WBC, TKE, CRP)

Αντιμετώπιση

Συντηρητική Αντιμετώπιση

• NPO
• TPN (Παρεντερική διατροφή)
• Παροχέτευση συλλογών… (Υπεζωκοτική συλλογή???)
• Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος – αντιμυκητιασικά
• Εντερική σίτιση ? (ρινονηστιδικός καθετήρας σίτισης ή νηστιδοστομία?)
• Οκτρεοτίδη (ανάλογο σωματοστατίνης)

Ενδοσκοπική Αντιμετώπιση

• SEMS (80% επιτυχία)
• Endoscopic Vacuum Therapy
• Endoscopic clip
• Ρινονηστιδικός καθετήρας σίτισης
• Παροχέτευση συλλογών!!! (υπό CT)

Endoscopic Vacuum Therapy

Over The Scope Clip

Χειρουργική Αντιμετώπιση

• Σήψη (Uncontrolled sepsis)
• Μεσοθωρακίτιδα
• Οισοφαγεκτομή – οισοφαγοστομία (τράχηλος)
• Νηστιδοστομία θρέψης
• Παροχέτευση μεσοθωρακίου – κοιλιάς
• ΜΕΘ
• Αποκατάσταση με παχύ έντερο ή λεπτό έντερο 3-6 μήνες αργότερα

Μεταβολικές Διαταραχές

• Αναιμία – έλλειψη βιταμίνης Β12 – έλλειψη σιδήρου
• Οστεοπενία – οστεοπόρωση – ελλιπής απορρόφηση ασβεστίου
• Απώλεια βάρους
• Έλλειψη χαλκού: αταξία, μυελοπάθεια (παρόμοια με έλλειψη βιταμίνης Β12
• Συμπληρώματα σιδήρου – ασβεστίου –βιταμίνης D
• Ενδομυϊκή ένεση βιταμίνης Β12 ανά 3μηνο

Συμπεράσματα

• Εντατική παρακολούθηση των ασθενών μετεγχειρητικά
• Δυνατότητες νοσοκομείων; – Κέντρα αναφοράς
• Εγχείρηση με σημαντική νοσηρότητα – θνητότητα
• Υφολική & Ολική γαστρεκτομή σε χρήση
• D2 λεμφαδενικός καθαρισμός
• Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική & ρομποτική γαστρεκτομή)
• Enhanced Recovery After Surgery (ERAS protocols)

• Μεσεγχυματογενείς όγκοι πεπτικού
• GIST: GastroIntestinal Stromal Tumor
• 40-60% εντόπιση στο στόμαχο
• Μέση ηλικία διάγνωσης: 63 έτη
• Συνήθως ασυμπτωματική νόσος – τυχαίο εύρημα

Συμπτώματα

• Μεταγευματική δυσφορία
• Πρώιμη πληρότητα
• ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ανωτέρο

Διάγνωση

• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού
• Ενδοσκοπικό υπερηχοτομογράφημα (EUS)
• Αξονική τομογραφία άνω κοιλίας

Θεραπεία

 

• 7η συχνότερη κακοήθεια παγκοσμίως
• 500.000 νέες περιπτώσεις ανά έτος
• >450.000 θάνατοι ανά έτος
• Καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων & αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου- Καρδιοοισοφαγικής συμβολής
• Πλακώδες καρκίνωμα 1ο σε συχνότητα παγκοσμίως
• Αδενοκαρκίνωμα ΚΟΣ «εκρηκτική» αύξηση στο Δυτικό κόσμο

Επιδημιολογικά στοιχεία – Παράγοντες κινδύνου

• Κάπνισμα
• Αλκοόλ
• Άρρεν φύλο
• Οικογενειακό ιστορικό
• Αχαλασία
• Σύνδρομο Plumer-Vinson
• Μετακτινική οισοφαγίτιδα
• Χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό status
• Κακή στοματική υγιεινή
• Καυστικά εγκαύματα του οισοφάγου
• Δίαιτα φτωχή σε αντιοξειδωτικά – φρούτα- λαχανικά –βιταμίνες
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση – Οισοφάγος Barrett

Καρκίνος Οισοφάγου – Εισαγωγή

• Ιστολογικά καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων (squamous cell carcinoma-SCC) & αδενοκαρκίνωμα
• Συχνότητα 30% – 70% στις ΗΠΑ
• Ελάττωση συχνότητας SCC & αύξηση adeno-Ca στο Δυτικό κόσμο
• Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου & ΚΟΣ δραματική αύξηση λόγω οισοφάγου Barrett!!!

Παράγοντες κινδύνου

• Παχυσαρκία
• Τρόπος ζωής
• Διαφραγματοκήλη
• Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος
• Οισοφάγος Barrett
• Άρρεν φύλο
• Ηλικία

Κλινική εικόνα

• Δυσκαταποσία στα στερεά
• Αναγωγές
• Ανεξήγητη απώλεια βάρους
• Αιματέμεση
• Βράγχος φωνής
• Θωρακικό άλγος…στην πλάτη!
• Επιγαστραλγία

Διάγνωση – Σταδιοποίηση

• Ιστορικό
• Φυσική εξέταση
• Αιματολογικές εργαστηριακές εξετάσεις
• Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού συστήματος
• Ιστολογική εξέταση – βιοψία
• Αξονική τομογραφία θώρακος – άνω – κάτω κοιλίας με iv σκιαγραφικό
• PET/CT
• Ενδοσκοπικό υπερηχοτομογράφημα

Σταδιοποίηση

• American Joint Committee on Cancer – AJCC 8th Edition
• Πλειονότητα των ασθενών με τοπικοπεριοχικά προχωρημένη νόσο
• Απομακρυσμένες μεταστάσεις

Θεραπευτικό Πλάνο

• Ογκολογικό συμβούλιο
• Νεοεπικουρική ογκολογική θεραπεία
• Χημειοθεραπεία ή χημειοακτινοθεραπεία
• Θρέψη????
• Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ???
• Τοποθέτηση Port-a-Cath ???

Νεοεπικουρική ή Παρηγορική θεραπεία

• Ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης για ανακούφιση της δυσφαγίας
• Υπό τοπική αναισθησία ή μέθη τοποθέτηση του Port-a-Cath για χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε μεγάλες δόσεις

Χειρουργική θεραπεία

Ο «ακρογωνιαίος λίθος» στη θεραπευτική αντιμετώπιση

• Κινητοποίηση οισοφάγου & στομάχου
• Λεμφαδενεκτομή
• Δημιουργία γαστρικού μοσχεύματος
• Αναστόμωση οισοφαγογαστρική
• Στον τράχηλο? Ή στο θώρακα?

Προσπελάσεις – Μέθοδοι

• Οπισθοπλάγια θωρακοτομή
• Κοιλιακή προσπέλαση
• Τραχηλική προσπέλαση

Συνεκτίμηση…

• Εντόπιση-Χαρακτηριστικά όγκου (δεδομένα από
  ενδοσκόπηση, CT, PET/CT)
• Συνυπάρχουσες παθήσεις
• Ανατομία – Σωματότυπος – ΒΜΙ
• Εμπειρία & προτιμήσεις του χειρουργού
• Δυνατότητες του νοσοκομείου – συστήματος υγείας

Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές

• Σύνθετη εγχείρηση
• Λαπαροσκόπηση
• Θωρακοσκόπηση
• Minimally invasive esophagectomy
• Υβριδικές τεχνικές – συνδυασμοί των ανωτέρω με την κλασσική ανοιχτή οισοφαγεκτομή
• Διεγχειρητική ενδοσκόπηση

1 RCT & 5 Metaanalysis

Learning Curve?

• Multicenter Study of 646 pts
• Length of learning curve is 119 cases!!!!
• Goal is anastomotic leak…8%
• “…36 pts (10.1%) had a leak that could be avoided if they were operated by a more experienced surgeon…”

Ρομποτική Χειρουργική

• Εναλλακτική μορφή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής
• Ολόκληρη ή τμήμα της επέμβασης
• Πλεονεκτήματα εξάλειψης τρόμου χειρών
• Βελτιστοποίηση εύρους κινήσεων χεριών
• Τεχνικές αναστόμωσης
• Εγχειρητικός χρόνος?
• Κόστος?

Πλεονεκτήματα ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών

• Μικρότερο τραύμα – λιγότερος πόνος
• Σημαντικά ελαττωμένη φλεγμονώδης απάντηση (TNF-α, inlerturkin 1, IL-6, IL-8, and mitochondrial dehydrogenases)
• Άμεση κινητοποίηση μετεγχειρητικά
• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές
• Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
• Γρηγορότερη επαναφορά στην καθημερινότητα- εργασία
• Γρηγορότερη πρόσβαση στις ογκολογικές θεραπείες (ΧΜΘ, ΑΚΤΘ)

Βραχυπρόθεσμα πλεονεκτήματα…

• 3515 ασθενείς OE vs 3515 MIE
• Εγχειρητικός χρόνος: 461 ± 156 min vs. 526 ± 149
• Απώλεια αίματος: 608 ± 591 ml vs. 442 ± 612ml, p < 0.001)
• Παραμονή σε μηχανικό αερισμό >48h : 10.9% vs. 8.9%
• Ανάγκη επανεπέμβασης: 5.3% vs. 7.0%
• 30-day mortality: 1.1% vs. 0.9%

Μακροπρόθεσμα – Ποιότητα ζωής

• Επαναφορά στη Baseline κατάσταση σε 6 μήνες vs 12 μήνες για την ανοιχτή εγχείρηση
• Για την ανοιχτή οισοφαγεκτομή ίσως δεν επιστρέφει ποτέ ο ασθενής στη baseline κατάσταση…

Ογκολογικό – Χειρουργικό αποτέλεσμα

• Video-endoscopy – laparoscopy – thoracoscopy : 5 times magnification!!!
• Τεχνολογίες 3D
• ICG για αιμάτωση του γαστρικού κρημνού – λεμφαδένες
• Βελτίωση της τεχνολογίας των συρραπτικών (laparoscopic tri-staplers) – αιμοστατικών clips – συσκευών ενέργειας
• Μεγαλύτερη πιθανότητα για adjuvant ΧΜΘ ή ΧΜΘ+ΑΚΤΘ

Πρωτόκολλα Ταχείας Ανάρρωσης

• Αφαίρεση του ρινογαστρικού σωλήνα γρηγορότερα
• Έναρξη σίτισης νωρίτερα
• Χρήση παρεντερικής διατροφής
• Αποφυγή κατάχρησης αντιβιοτικών
• Κινητοποίηση άμεσα μετεγχειρητικά
• Επιθετική αντιμετώπιση του πόνου

Σύνοψη

• Δυσμενής πρόγνωση καρκίνου του οισοφάγου
• Σαφείς παράγοντες κινδύνου – δράσεις για την ελάττωση της συχνότητας
• Επιμελής σταδιοποίηση – Ογκολογικό συμβούλιο
• Χειρουργική θεραπεία ο βασικός πυλώνας
• Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές – Λαπαροσκοπική – Θωρακοσκοπική – Ρομποτική προσπέλαση
• Ταχύτερη ανάρρωση – Πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης